Obwohl die diesjährige Jahresversammlung der American Society of Clinical Oncology (ASCO) letzten Freitag begonnen hat, haben die ersten Vorträge über das multiple Myelom erst mit einer Sitzung am Samstagsnachmittag, dem zweiten Tag der Konferenz, begonnen.

Die Vorträge am Samstag wurden als ein Teil einer Fortbildung mit dem Titel "Multiples Myelom: Fortschritte in der Diagnostik und dem Management" gehalten.

Es sollte darauf hingewiesen werden, dass Fortbildungssitzungen anders sind als die meisten Sitzungen, die normalerweise auf wissenschaftlichen Treffen wie dem ASCO-Treffen stattfinden.

Bei den meisten Sitzungen auf solchen Treffen präsentieren Wissenschaftler ihre neuesten Forschungsergebnisse, die dann diskutiert werden. So werden auf den Sitzungen normalerweise Aktualisierungen von laufenden, klinischen Studien oder Ergebnisse von kürzlich beendeter Laborforschung vorgetragen.

Fortbildungssitzungen bieten dagegen eine Gelegenheit für Experten, ihre Kollegen über Schlüsselthemen in einem bestimmten Gebiet, wie hier das multiple Myelom, fortzubilden.

Vorträge während einer Fortbildungssitzung bieten eine breitere Sicht über ein Thema, da sie viele für das Thema relevante Studien prüfen und deren Ergebnisse zusammenfassen.

Ein Fortbildungsvortrag ist deshalb eine ausgezeichnete Möglichkeit, sich schnell über ein besonderes Thema zu informieren.

Es gab drei Vorträge während der Fortbildung über das multiple Myeloma am Samstag. Jeder der Vorträge wird unten zusammengefasst.

Initiale Therapie

Der erste Vortrag wurde von Dr. Donna Reece vom Prinzessin Margaret Hospital in Toronto gehalten. Ihr Vortrag, "Aktualisierung der initialen Therapie des multiplen Myeloms," war eine ausführliche Diskussion der vielen, für neu diagnostizierte Myelompatienten verfügbaren Behandlungsoptionen.

In ihrer Präsentation hat Dr. Reece eine breite Übersicht über die Therapie für neu diagnostizierte Patienten gegeben. Sie hat sich nicht allein auf die initiale (Induktions-) Therapie neu diagnostizierter Patienten beschränkt. Stattdessen hat sie auch Behandlungsoptionen für die Konsolidierungstherapie und Erhaltungstherapie besprochen, die bei Myelompatienten zunehmend routinemäßig eingesetzt werden.

Dr. Reece erklärte, dass die Definition der Erhaltungstherapie standardisiert worden ist. Es ist "jede Behandlung, die nach Beendigung der Induktionstherapie bei Patienten gegeben wird, deren Krankheit entweder gut angesprochen hat oder nicht progressiv ist, mit der Absicht, das Überleben zu verlängern."

Die Definition der Konsolidierungstherpie ist andererseits noch nicht standardisiert. Jedoch erklärte Dr. Reece, dass es normalerweise eine relativ intensive, nach einer Stammzelltransplantation gegebene Kurzzeittherapie ist.

Dr. Reece besprach Beweise, die mit der Induktionstherapie, Erhaltungstherapie und Konsolidierungstherpie für zwei Gruppen von Patienten verbunden sind: Patienten, die für eine Stammzelltransplantation in Frage kommen, und diejenigen, die für eine Transplantation ungeeignet sind.

Als sie jedoch dieses Konzept in ihrer Präsentation präsentiert, gibt sie zu, dass in den Vereinigten Staaten die Grenze zwischen der Behandlung für diese zwei Patientengruppen zunehmend verwischt.

Während in Kanada und Europa die meisten für die Transplantation geeigneten Patienten kurz nach der Induktionstherapie eine Transplantation erhalten, ist das in den Vereinigten Staaten nicht der Fall. Statt dessen verzögern viele "für die Transplantation geeignete" Myelompatienten in den USA die Transplantation bis zu einem Rezidiv nach ihrer initialen Therapie.

Infolgedessen werden Entscheidungen in den Vereinigten Staaten über die initiale Behandlung für Myelom nicht damit verknüpft, ob ein Patient für eine Transplantation in Frage kommt oder nicht.

Dr. Reece begann ihre Übersicht der Behandlung für die Transplantation geeigneten Patienten mit der Anmerkung, dass vor der Verfügbarkeit der neuen Myelomtherapien wie Thalidomid, Velcade (Bortezomib) oder Revlimid (Lenalidomid) die Standardinduktionstherapie für diese Patienten eine Kombination aus Vincristin, Doxorubicin (Adriamycin) und Dexamethason, abgekürzt VAD, war.

Diese Kombination hat zu einer Gesamtansprechrate von ungefähr 80 Prozent und, verbunden mit einer Transplantation, zu einem mittleren progressionsfreien Überleben von ungefähr 2 Jahren nach der Diagnose geführt.

Mit der Einführung und Anwendung neuer Substanzen in der Induktionstherapie für diese Patienten sind die Ansprechraten vor der Transplantation angestiegen. Tatsächlich haben sich die Ansprechraten für einige Drei-Substanz-Kombinationen, die ein oder mehrere neue Substanzen enthalten, wie zum Beispiel Cyclophosphamid, Velcade, und Dexamethason (CyBorD oder VCD) (siehe verwandte Nachrichten von Myeloma Beacon; auf Englisch) und Velcade, Revlimid und Dexamethason (VRD (siehe verwandte Nachrichten von Myeloma Beacon; auf Englisch), fast 100 Prozent genähert .

Die Induktionstherapie mit neuen Substanzen hat auch das progressionsfreie Überleben auf etwa drei Jahre vergrößert.

Die Verfügbarkeit der ersten oral einzunehmenden neuen Substanz, Thalidomid, hat auch das  Interesse an der Erhaltungstherapie nach Stammzelltransplantation geweckt, angesichts der Bequemlichkeit, ein orales Medikament zu solchem Zweck verwenden zu können. Jedoch haben die Nebenwirkungen der Thalidomid-Therapie verhindert, dass Patienten es über einen längeren Zeitraum nehmen können (siehe verwandte Nachrichten von Myeloma Beacon; auf Englisch).

Es hat sich andererseits herausgestellt, dass Revlimid über längere Zeitspannen besser vertragen wird. Studien zur Revlimid-Erhaltungstherapie haben deutliche Verbesserungen im progressionsfreien Überleben gezeigt und mindestens eine Studie zeigte ebenso deutliche Verbesserungen im Gesamtüberleben (siehe verwandte Nachrichten von Myeloma Beacon; auf Englisch).

Der Erfolg von verschiedenen Erhaltungstherapien bei der Verlängerung des progressionsfreien Überlebens in Kombination dem erfolgreichen Einsatz der Konsolidierungstherapie bei anderen Blutkrebserkrankungen haben dazu geführt, dass das Interesse am Einsatz der Konsolidierungstherapie beim multiplen Myelom – häufig gefolgt von der Erhaltungstherapie – gestiegen ist.

Es gibt nicht viele Studien, die den potenziellen Vorteil der Konsolidierungstherpie untersucht haben. Jedoch berichtete Dr. Reece, dass eine französische Studie, die einen Therapieplan hat, der VRD-Induktion mit anschließender Stammzelltransplantation, gefolgt von einer VRD-Konsolidierung und einer einjährigen Revlimid-Erhaltungstherapie umfasst, bald eine dreijährige progressionsfreie Überlebensrate von 77 Prozent und eine dreijährige Gesamtüberlebensrate von 100 Prozent bekannt geben wird.

Dr. Reece hat ihre Diskussion über die Therapie für Transplantationsgeeignete Patienten nicht damit beendet, dass sie einen spezifischen Behandlungsansatz empfohlen hat. Stattdessen sagte sie, dass neue Substanzen die Induktionstherapieergebnisse für diese Patienten verbessert haben. Ausserdem glaubt sie, dass es Fortschritte in der Posttransplantationstherapie mit der Anwendung der neuen Substanzen gibt.

Dr. Reece wendete sich dann den Patienten zu, die für die Transplantation ungeeignet eingestuft werden, und wies darauf hin, dass die Einführung der neuen Substanzen zu Studien geführt hat, die ein oder mehrere neue Substanzen mit der traditionellen Melphalan (Alkeran) plus Prednisontherapie kombinieren. Dieser Ansatz hat zu einer Verdoppelung (oder mehr) der Gesamtansprechrate für die Induktionstherapie und einer Verlängerung des progressionsfreien Überlebens auf zwei Jahre geführt.

Therapiekombinationen wie Velcade, Melphalan und Prednison (VMP), sowie Melphalan, Prednison und Thalidomid (MPT) sind Standard-Induktionstherapien geworden, wobei es scheint, dass VMP besser vertragen wird.

Im Gegensatz dazu hat sich in den Vereinigten Staaten die Induktionstherapie für die Transplantation ungeeigneter Patienten stark zu Revlimid plus Dexamethason, Velcade plus Dexamethason oder Velcade und Dexamethason, in Kombination mit entweder Cyclophosphamid oder Revlimid, bewegt.

Alle drei neuen Substanzen sind auch als potenzielle Erhaltungstherapien für die Transplantation ungeeigneter Patienten erforscht worden. Die Daten verschiedener Studien zeigen, dass diese Therapie das progressionsfreie Überleben und, laut einer Studie auch das Gesamtüberleben, weiter verbessert. Dr. Reece ist jedoch der Ansicht, dass Thalidomid wahrscheinlich zu viele Nebenwirkungen hat, um als Erhaltungstherapie in dieser Patientengruppe von Nutzen zu sein.

Für die Transplantation ungeeignete Patienten mit aggressiver Krankheit oder Nierenproblemen empfiehlt Dr Reece normalerweise Velcade-basierte Induktionstherapien. Sie glaubt, dass Zwei-Substanz-Kombinationen, besonders Revlimid plus niedrig dosiertes Dexamethason, der passende Ansatz für die Behandlung von für die Transplantation ungeeigneter Patienten sind, die gebrechlich sind oder andere Gesundheitsprobleme haben.

Dr. Reece hat Ihren Vortrag freundlicherweise zum Herunterladen und Anschauen für Leser von Myeloma Beacon zur Verfügung gestellt (auf Englisch). Ein PDF-Dokument mit der Zusammenfassung ihrer Präsentation steht auch zur Verfügung (auf Englisch).

Behandlung von doppelt-refraktären Patienten

Dr. Robert Orlowski vom MD Anderson Cancer Center in Houston hat den zweiten Vortrag während der Fortbildungssitzung gehalten. Der Titel des Vortrages lautete "Neue Ansätze zur Behandlung des doppelt-refraktären multiplen Myeloms.“

Sein Vortrag konzentrierte sich auf die Entwicklung therapeutischer Optionen für "doppelt refraktäre" Myelompatienten, d. h. Patienten, die sowohl nach der Behandlung mit Velcade als auch mit Revlimid rezidiviert sind oder aufgehört haben, auf die beiden Behandlungen anzusprechen.

Doppelt refraktäre Myelompatienten haben eine schlechte Prognose und beschränkte Behandlungsoptionen. Laut einer neuen von Dr. Orlowski zitierten Studie hat diese Patientengruppe ein mittleres progressionsfreies Überleben von 5 Monaten und ein mittleres Gesamtüberleben von 9 Monaten.

Dr. Orlowski besprach mehrere Strategien zur Verbesserung der Behandlungsoptionen für doppelte refraktäre Patienten: die Entwicklung neuer, wirksamerer Medikamente in vorhandenen Substanzklassen; die Kombination von Medikamenten in vorhandenen Substanzklassen; die Entwicklung neuartiger Substanzen mit neuen Wirkmechanismen und ein besseres Verständnis des Wirkungsverlustes bei individuellen Patienten.

Kyprolis (Carfilzomib) und Pomalyst (Pomalidomid) sind zwei viel versprechende neuartige Substanzen, die kürzlich von der US-amerikanischen Bundesbehörde zur Überwachung von Nahrungs- und Arzneimitteln (FDA) für die Behandlung von rezidiviertem und refraktärem multiplen Myelom genehmigt wurden.

Kyprolis ist ein Proteasomenhemmer in derselben Substanzklasse wie Velcade. Im Gegensatz zu seinem Vorgänger ist es jedoch nicht mit hohen Raten an peripherer Neuropathie, ein Zustand, der durch Schmerzen und Mißempfindungen in den Extremitäten charakterisiert ist, verbunden.

In der Phase 2-Studie, die zur Zulassung von Kyprolis durch die FDA geführt hat, hat die Behandlung mit dem Medikament zu einer Gesamtansprechrate von 15 Prozent bei doppelt refraktären Myelompatienten geführt und wurde in dieser schwer vorbehandelten Patientengruppe gut vertragen (siehe verwandte Nachrichten von Myeloma Beacon).

Pomalyst gehört zusammen mit Revlimid und Thalidomid der Substanzklasse der immunmodulatorischen Substanzen an. Laut Dr. Orlowski hat Pomalyst bis jetzt viel versprechende Ergebnisse sowohl als Einzelsubstanz als auch in Kombination mit Dexamethason bei rezidivierten und refraktären Myelompatienten gezeigt.

Ergebnisse der neuen MM 002 Phase 2 Studie haben gezeigt, dass doppelte refraktäre Myelompatienten, die mit Pomalyst plus niedrig dosiertem Dexamethason behandelt wurden, ein mittleres Gesamtüberleben von 13,5 Monaten hatten (siehe verwandte Nachrichten von Myeloma Beacon).

Während Kyprolis und Pomalyst vielversprechende Ergebnisse bei schwer vorbehandelten Myelompatienten zeigen, weist Dr. Orlowski darauf hin, dass "wir dringend neue Medikamente in neuen Klassen brauchen."

ARRY-520, ein Kinesin Spindel-Protein-Hemmstoff, ist ein solches Medikament, das durch die Unterbrechung der Zellteilung gegen das Myelom wirkt.

Es wird in klinischen Studien sowohl als Einzelsubstanz als auch in Kombination mit Dexamethason erforscht (siehe verwandte Nachrichten von Myeloma Beacon; auf Englisch).

Ergebnisse einer neuen Studie von ARRY-520 bei Myelompatienten mit einer mittleren Anzahl von 10 Vortherapien haben gezeigt, dass die Behandlung mit ARRY-520 allein zu einer Gesamtansprechrate von 16 Prozent geführt hat. Außerdem hatten Patienten in dieser Studie, die mit ARRY-520 plus Dexamethason behandelt wurden, eine Gesamtansprechrate von 22 Prozent.

Dr. Orlowski zufolge könnte Daratumumab die vielversprechendste neue Substanz für doppelte refraktäre Myelompatienten sein. Daratumumab bindet an ein Protein, das auf der Oberfläche von Myelomzellen zu finden ist, und gibt dann dem Immunsystem Zeichen zur Zerstörung dieser Zellen. In Anerkennung für die vielversprechenden Ergebnisse von Daratumumab hat die FDA kürzlich das Medikament als eine "Durchbruch-Therapie" bezeichnet (siehe verwandte Nachrichten von Myeloma Beacon; auf Englisch).

Dr. Orlowski wies darauf hin, dass neben der Entwicklung wirksamerer Behandlungen wichtig ist, ein besseres Verständnis über Medikamentenresistenz und Biomarker für das multiple Myeloma zu entwickeln, mit deren Hilfe diejenigen Patienten identifiziert werden können, die am meisten von bestimmten Therapien profitieren.

Cereblon ist zum Beispiel ein Biomarker, der kürzlich die Aufmerksamkeit von Myelomforschern geweckt hat (siehe verwandte Nachrichten von Myeloma Beacon). Die Wirksamkeit von immunmodulatorischen Substanzen wie Revlimid, Thalidomid und Pomalyst scheint vom Cereblon-Niveau eines Patienten abzuhängen.

Eine neue Studie hat gezeigt, dass Patienten mit niedrigen Cereblonwerten weniger von Erhaltungstherapie mit Thalidomid und initialer Therapie mit Revlimid plus Dexamethason zu profitieren scheinen.

Dr. Orlowski hat seinen Vortrag auch freundlicherweise zum Herunterladen und Anschauen für Leser von Myeloma Beacon zur Verfügung gestellt (auf Englisch).  Ein PDF-Dokument mit der Zusammenfassung seiner Präsentation steht auch zur Verfügung (auf Englisch).

Methoden zur Diagnose und Kontrolle des multiplen Myeloms

Dr. Jesús San-Miguel vom Universitätskrankenhaus in Salamanca hielt den letzten Vortrag am Samstag. Der Titel seiner Präsentation lautete "Neue Methoden zur Diagnose und Kontrolle des multiplen Myeloms.“

Dr. San-Miguel begann seinen Vortrag mit einer kurzen Diskussion von Standardmethoden, die im Moment zur Diagnose and Prognose von Myelompatienten verwendet werden.

Diese Methoden umfassen Anamnese und Untersuchung des Patienten; Tests zur Bestimmung von Blutzellen und Blutchemie; Untersuchung von Serum und Urin zur Bestimmung von Immunglobulin- und freie Leichtkettenniveaus;  Röntgen-Skelettüberblick zur Bewertung des Knochenschadens und eine Knochenmarkspunktion zur Bestimmung der Knochenmarkszusammensetzung und zur Überprüfung auf chromosomale Abnormitäten (über einen FISH-Test).

Der Rest von Dr. San-Miguels Vortrag betraf das Hauptthema seiner Diskussion: neue diagnostische und prognostische Methoden. Er unterteilte diese Methoden in zwei Gruppen: Methoden "außerhalb des Knochenmarks" und Methoden "innerhalb des Knochenmarks."

Die neuen Methoden "außerhalb des Knochenmarks" umfassen die Schwer-/Leichtketten Bestimmung im Blut, sowie das MRT, CT und das PET-Scan.

Dr. San-Miguel sagte, dass die Schwer/Leichtketten Bestimmung "ein sehr aufregender Test" ist, der es ermöglicht, die Niveaus der verschiedenen schweren und leichten Proteinketten im Blut eines Patienten zu messen. Die laufende Forschung zeigt bereits, dass solche Werte Aufschluss über die Prognose eines Patienten geben können.

Bezüglich der neuen Arten des Knochen- und Körperscans merkte Dr. San-Miguel an, dass alternative Scanmethoden benötigt werden, da Röntgenstrahlen nicht so empfindlich sind, wie man sich das wünschen könnte. Röntgenstrahlen entdecken eine Knochenverletzung nur, wenn mindestens 30 Prozent der Knochensubstanz verloren gegangen sind, sagte er.

Er erklärte, dass MRT-Scans bereits in bestimmten Situationen, wie z.B. die detaillierte Bewertung eines schmerzhaften Knochengebietes, als notwendig erachtet werden. CT-Scans sind in diesen Situationen auch nützlich, wenn ein Patient Knochenschmerzen hat und es kein Zeichen einer Knochenverletzung gibt.

Das PET-Scan empfiehlt Dr. San-Miguel nicht für den alltäglichen Gebrauch, obwohl er es sehr wertvoll in Fällen findet, in denen der Verdacht besteht, dass ein Patient außerhalb des Knochens Myelomgeschwülste (extramedulläre Erkrankung) hat.

Dr. San-Miguel wies darauf hin, dass alle neueren Scanmethoden Ergebnisse zur Verfügung stellen, die bei der Prognose eines Myelompatienten helfen.

Der folgende Teil des Vortrages von Dr. San-Miguel konzentrierte sich auf diagnostische und prognostische Methoden "innerhalb des Knochenmarks." Diese Methoden schließen Techniken zur Charakterisierung genetischer Eigenschaften eines Myeloms und Methoden zur Bewertung des Krankheitsstatuses eines Patienten nach einer Behandlung ein.

Zurzeit ist die FISH-Analyse die von Ärzten verwendete Hauptmethode zur Bewertung der "genetischen" Aspekte von Myelomzellen eines Patienten. Der Test bestimmt die Anwesenheit oder Abwesenheit von chromosomalen Abnormitäten in Myelomzellen eines Patienten. Diese Information ist für die Prognosestellung eines Patienten nützlich.

Neue Ansätze zur Gewinnung ähnlicher Informationen umfassen den nucleotide polymorphism (SNP) Test und das Gene Expressions Profiling (GEP).

Dr. San-Miguel glaubt, dass SNP Tests "wahrscheinlich bald routinemässig eingesetzt werden," weil die Methode Auskunft über wichtige chromosomale Abnormitäten gibt.

Er ist andererseits über die kurzfristige Anwendbarkeit von GEP weniger optimistisch. "Ich denke nicht, dass sich das GEP in den kommenden Jahren in der Klinik durchsetzen wird," sagte er.

Das Problem mit GEP, erklärte er, besteht darin, dass die Ergebnisse der GEP-Untersuchungen verschiedener Forschungszentren nicht übereinstimmen.  Deshalb "brauchen wir eine Standardisierung" hinsichtlich der Methodik.

Dann wandte sich Dr. San-Miguel neuen Methoden zu, die Ärzten bei der Überprüfung des Therapieergebnisses helfen sollen.

Diese Techniken verwenden Zellen vom Knochenmark des Patienten, um zu bewerten, ob ein Patient, der eine komplette Remission hat, die sich auf Urin- oder Blutimmunoglobulinwerte stützt, noch eine Resterkrankung im Knochenmark hat.

Patienten, die keine Resterkrankung haben, werden als "minimale Resterkrankung negativ", oder MRD -, bezeichnet, während diejenigen mit Zeichen einer Resterkrankung in ihrem Knochenmark als MRD+ kategorisiert werden.

Zwei relativ feststehende Methoden zur Bestimmung der Resterkrankung sind die sogenannten Polymerase Chain Reaction (PCR) Tests und Multiparamater-Durchflusszytometrien (MFC). Ein neuer Ansatz ist das Next Generation Sequencing (NGS).

Dr. San-Miguel präsentierte eine Reihe von klinischen Studienergebnissen , die zeigen, dass der MRD Status eine wichtige Rolle bei der Prognose eines Myelompatienten spielt. Patienten, die den MRD-Status erreichen, haben eine deutlich bessere Prognose als diejenigen, die dies nicht tun.

Er zeigte auch Daten, die zeigen, dass die verschiedenen Ansätze zur Bestimmung des MRD Status im allgemeinen zu ähnlichen Ergebnissen führen.

Laut Dr. San-Miguel besteht das Haupthindernis für die breite Anwendung des MRD Status darin, dass es noch keine Standardisierung dieser Methode gibt. Er sagte, das dies dringend erforderlich ist, da die Methode ein grosses Potenzial hat.

Zum Abschluss seines Vortrages sagte Dr. San-Miguel, dass die neuen Methoden, die er in seinem Vortrag beschrieben hat, sehr vielversprechend sind. Dennoch forderte er das Publikum auf, den Wert bestehender diagnostischer und prognostischer Methoden, besonders die Bestimmung der Immunglobulinwerte im Blut und den Urinproben, nicht zu vergessen.

Dr. San-Miguel hat seinen Vortrag auch freundlicherweise zum Herunterladen und Anschauen für Leser von Myeloma Beacon zur Verfügung gestellt (auf Englisch).  Ein PDF-Dokument mit der Zusammenfassung seiner Präsentation steht auch zur Verfügung (auf Englisch).

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Zusammenfassungen von Myelomvorträgen von Tag 3 und Tag 4 werden in den kommenden Tagen auch bei Myeloma Beacon veröffentlicht. Für alle Artikel von Myeloma Beacon über das diesjährige ASCO-Meeting, siehe die gesamte ASCO 2013-Berichterstattung.

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