Un reciente estudio llevado a cabo en Grecia destaca las particularidades de los síntomas y del curso evolutivo de los pacientes con mieloma múltiple que desarrollan enfermedad extramedular en las recaídas.

Los resultados coinciden con lo que ya se conocía al respecto por estudios previos, y demuestran que los pacientes con mieloma múltiple que desarrollan enfermedad extramedular tienen peores cifras de supervivencia general que los que no la presentan. Además, los investigadores del estudio identificaron diferencias clínicas tanto en el momento del diagnóstico como en la recaída entre los pacientes con mieloma con, y sin enfermedad extramedular.

La conclusión que sacan es que los pacientes de mieloma con enfermedad extramedular presentan una forma de mieloma particularmente agresiva y resistente al tratamiento, planteando desafíos terapéuticos únicos.

Nociones fundamentales y pacientes estudiados

La enfermedad extramedular aparece cuando las células del mieloma forman tumores fuera de la médula ósea, en tejidos blandos o en órganos del cuerpo. No se ha determinado aún la prevalencia real de la enfermedad extramedular en pacientes con mieloma múltiple; estudios previos hablan de tasas en rangos del 7 por ciento al 17 por ciento en pacientes con mieloma recién diagnosticado, y del 6 por ciento al 20 por ciento en pacientes con recaídas.

Investigaciones previas han demostrado que es peor el pronóstico de los pacientes con mieloma en los que hay además enfermedad extramedular. Sin embargo, todavía no se comprende bien el mecanismo que da lugar a la enfermedad extramedular.

En el estudio que comentamos aquí, los investigadores griegos querían averiguar la frecuencia con la que aparece la enfermedad extramedular en pacientes con mieloma, así como sus síntomas, datos de analítica y cifras de supervivencia.

Para ello, evaluaron de forma retrospectiva las historias clínicas de 303 pacientes con mieloma múltiple atendidos entre 1998 y 2011. De estos, el 9 por ciento presentó enfermedad extramedular en algún momento de la evolución.

Rasgos clínicos de la enfermedad extramedular

La enfermedad extramedular en las recaídas se encontró con más frecuencia en el hígado (25 por ciento), pulmones (21 por ciento), ganglios linfáticos (17 por ciento) y en la boca (13 por ciento).

Los pacientes con mieloma que desarrollaron enfermedad extramedular presentaron una clínica diferente a quienes no la tenían, y esto pasaba tanto en el momento del diagnóstico inicial como en las recaídas. Los pacientes que en el momento del diagnóstico inicial desarrollaron enfermedad extramedular tenían cifras más altas de lactato-deshidrogenasa (LDH) en sangre (38 por ciento versus 18 por ciento), tumores óseos (57 por ciento versus 27 por ciento), y fracturas óseas (35 por ciento versus 11 por ciento).

Cuando la enfermedad extramedular fue detectada, el 28 por ciento de los pacientes con enfermedad extramedular referían pérdida de peso y fiebre relacionada con la enfermedad; ambos síntomas son muy infrecuentes en pacientes con mieloma múltiple sin enfermedad extramedular. Además, el 93 por ciento de los pacientes con enfermedad extramedular tenían cifras altas de LDH, y los niveles medios de paraproteína en sangre en recaídas extramedulares fue menos de la mitad de lo que eran en el momento del diagnóstico.

Tratamiento antes y después de la enfermedad extramedular

Los pacientes que desarrollaron enfermedad extramedular habían sido tratados previamente con una media de tres regímenes terapéuticos. Estos tratamientos incluían quimioterapia a altas dosis y trasplante de células madre (32 por ciento), talidomida (Thalomid) (50 por ciento), Velcade (bortezomib) (50 por ciento), y Revlimid (lenalidomida) (46 por ciento). Los pacientes del estudio griego que no desarrollaron enfermedad extramedular también habían recibido previamente una media de tres líneas terapéuticas, incluyendo trasplante de células madre (24 por ciento), talidomida (40 por ciento), Velcade (67 por ciento), y Revlimid (23 por ciento).

Debido a la naturaleza retrospectiva del estudio, los autores no creyeron prudente extraer conclusiones con respecto a una posible relación entre los tratamientos previos y la aparición de enfermedad extramedular en las recaídas.

A pesar de esto, su análisis mostraba que el uso de altas dosis de quimioterapia más trasplante de células madre, así como la administración de talidomida y Revlimid, era similar en los dos grupos, el que había desarrollado enfermedad extramedular y el que no lo hizo. Es un dato importante, puesto que tanto el trasplante de células madre como la talidomida y el Revlimid han sido considerados potenciales factores de riesgo de enfermedad extramedular. Por otro lado, los autores vieron que los pacientes tratados previamente con Velcade tenían un menor riesgo de presentar enfermedad extramedular.

Después del inicio de la enfermedad extramedular, los pacientes fueron tratados con terapias basadas en Velcade (32 por ciento), fármacos conteniendo platino (21 por ciento), Revlimid (21 por ciento), así como vincristina (Oncovin) más doxorubicina (Adriamycin) y dexametasona (Decadron) (8 por ciento).

Es de destacar que la mayoría de los casos de enfermedad extramedular ocurrió en los años más recientes, entre 2007 y 2011. Este hallazgo es comparable con lo comunicado en estudios previos, que hablan de una mayor frecuencia de enfermedad extramedular en la era de los nuevos fármacos (ver noticia relacionada en Beacon ^[1] en inglés).

Resultados de supervivencia

La supervivencia global media después de la recaída extramedular fue de cinco meses.

Desde el momento del diagnóstico inicial de mieloma, la supervivencia global media en los pacientes que presentaron enfermedad extramedular fue de 38 meses, comparado con 59 para los pacientes que no desarrollaron enfermedad extramedular. Los resultados están de acuerdo con los ofrecidos por estudios previos en los que se investigó la supervivencia de pacientes con mieloma con y sin enfermedad extramedular (ver noticia relacionada en Beacon ^[2] en inglés).

Discusión

En la discusión de sus resultados, un tema en el que se centran los investigadores es el hecho de que, como se mencionaba antes, la mayoría de los casos con enfermedad extramedular en su muestra de pacientes fueron detectados en los cuatro últimos años del periodo estudiado.

Los investigadores sugieren que es posible que la enfermedad extramedular se detecte con más facilidad en los años recientes debido a los avances en técnicas de imagen y diagnósticas, así como a una mejor vigilancia por parte de los médicos.

En un comentario que acompaña al estudio, el Dr. Philippe Moreau, de la Universidad de Nantes, en Francia, y el Dr. Aaron Polliack del hospital de la Universidad de Hadassah en Jerusalen -que no participaban en el estudio-, afirman que dado que los nuevos fármacos alargan la supervivencia de los pacientes con mieloma, la enfermedad extramedular puede hacerse más prevalente.

Los pacientes que con el paso del tiempo desarrollaron enfermedad extramedular tenían más probabilidades de presentar cifras elevadas de LDH, tumores óseos y fracturas en el momento del diagnóstico. Por esa razón, los autores del estudio afirman que algunos pacientes con mieloma tienen una enfermedad más agresiva ya desde el comienzo.

Los doctores Moreau y Polliack dicen en su comentario que, aunque este y otros trabajos previos han observado un peor pronóstico en pacientes con mieloma y enfermedad extramedular, todos estos estudios están limitados por ser retrospectivos y porque manejan series con escaso número de pacientes. Sin estudios prospectivos con grupos más amplios, advierten que es difícil hacer una buena estimación de la verdadera frecuencia de enfermedad extramedular y determinar las mejores opciones terapéuticas.

Los doctores Moreau y Polliack plantean otras cuestiones que habrá que abordar en el futuro: ¿son más frecuentes las recaídas extramedulares en la era de los nuevos fármacos, y, si es así, por qué? ¿Se podrían beneficiar estos pacientes de terapias de combinación, y en su caso, qué combinaciones serían más apropiadas y más efectivas?

Para más información, por favor lea el resumen ^[3] en inglés del artículoy el comentario ^[4] en la revista Leukemia and Lymphoma (se requiere suscripción).