El plasmocitoma solitario del hueso es una enfermedad de células plasmáticas caracterizada por la formación de un tumor único en el hueso.

El tumor, también llamado plasmocitoma, aparece cuando las células plasmáticas que se originan en la médula ósea se acumulan en la superficie interna del hueso. Sin embargo, en pacientes con plasmocitoma solitario de hueso, estas células plasmáticas malignas no suelen estar presentes en la médula ósea propiamente dicha ni en los tejidos blandos que rodean el hueso.

El siguiente artículo facilita información detallada sobre el plasmocitoma solitario de hueso, incluyendo la definición, cómo se diagnostica, cómo se trata, y qué relación guarda con el mieloma múltiple.

¿Qué es el plasmocitoma solitario de hueso?

En pacientes con plasmocitoma solitario de hueso, las células plasmáticas anormales en la médula ósea se agrupan para formar un tumor único en cualquier hueso del cuerpo.

Lo más frecuente es que el tumor crezca en un hueso de la columna vertebral. En orden de frecuencia decreciente, el tumor también puede crecer en la pelvis, costillas, extremidades superiores, cara, cráneo, fémur y esternón.

Al contrario que el mieloma múltiple, el plasmocitoma solitario de hueso no se acompaña de células plasmáticas anormales en médula ósea ni en los tejidos que rodean el hueso, una enfermedad conocida como “mieloma extramedular” (véase artículos relacionados en Beacon). En algunos casos, sin embargo, los pacientes con plasmocitoma solitario del hueso también tienen una pequeña cantidad de células plasmáticas anormales en médula ósea (ver Diagnóstico).

Según el Dr. Vincent Rajkumar de la Clínica Mayo en Rochester, Minnesota, los expertos no comprenden por completo como es que las células plasmáticas (que se forman en la médula ósea) pueden viajar desde la médula ósea hasta la superficie del hueso y formar un tumor en pacientes con plasmocitoma solitario del hueso. Es probable, sin embargo, que la localización del tumor óseo sea la misma en la que las células plasmáticas inicialmente se originaron en la médula ósea.

“Esta es la razón por la que, en aproximadamente un 50 por ciento de los casos, el plasmocitoma solitario del hueso se puede curar radiando sólo esta localización” dijo el Dr. Rajkumar.

Los pacientes con plasmocitoma solitario de hueso no tienen los síntomas y signos típicos de mieloma, que incluyen anemia, niveles de calcio elevados en sangre, y alteraciones de función renal, aunque algunos pacientes con plasmocitoma solitario de hueso pueden evolucionar con el paso del tiempo a un mieloma múltiple (ver Pronóstico).

Diagnóstico

Un paciente es diagnosticado con plasmocitoma solitario de hueso cuando una biopsia revela un tumor único dentro del hueso, compuesto por células plasmáticas anormales.

Sin embargo, exploraciones radiológicas y la tomografía por emisión de positrones (TEP) o la resonancia magnética nuclear (RMN) no deben mostrar otras lesiones en hueso ni en tejidos blandos. Los médicos recomiendan TEP o RMN de toda la columna vertebral y pelvis para confirmar que no hay ningún otro tumor de células plasmáticas anormales en otro lugar además del identificado inicialmente. En trabajos publicados con anterioridad se ha demostrado que un tercio de los pacientes en los que se suponía que había un único plasmocitoma óseo tenían además otros tumores de células plasmáticas en otros lugares del esqueleto, tal y como se comprobó por exploraciones con TEP y RMN.

Además, los análisis de sangre deben demostrar ausencia de todas las alteraciones relacionadas con el mieloma múltiple, como anemia, niveles de calcio elevados en sangre y disfunción renal, en pacientes con plasmocitoma solitario de hueso.

La presencia de proteínas monoclonales en sangre o en orina puede estar presente en un 30 por ciento a un 75 por ciento de los pacientes con plasmocitoma solitario de hueso. Las proteínas monoclonales son producidas por células plasmáticas anormales y son controladas mediante frecuentes análisis de sangre para seguir la evolución de enfermedades de células plasmáticas tales como el mieloma múltiple.

Los pacientes con plasmocitoma solitario de hueso que además tienen proteínas monoclonales en sangre o en orina son diagnosticados de forma diferente, pero se tratan de la misma manera que a los pacientes que no tienen proteínas monoclonales.

Si el paciente tiene menos de un 10 por ciento de células plasmáticas anormales en médula ósea, él o ella es diagnosticado con plasmocitoma solitario de hueso más gammapatía monoclonal de significado incierto, un frecuente precursor de mieloma múltiple.

Sin embargo, si el paciente tiene más de un 10 por ciento de células plasmáticas anormales en la médula ósea, el diagnóstico es de mieloma múltiple en fase 1.

Prevalencia

Aproximadamente el 5 por ciento de todas las enfermedades de células plasmáticas son plasmocitomas solitarios de hueso. En Estados Unidos se diagnostican cada año unos 450 casos nuevos de plasmocitoma solitario de hueso. Es el doble de frecuente en hombres que en mujeres. El plasmocitoma solitario de hueso es más común en afro-americanos, y muy raro en asiáticos y originarios de las islas del Pacífico.

La media de edad en el momento del diagnóstico es de 55-65 años, mientras que para los pacientes con mieloma múltiple es de 71 años.

Síntomas

El síntoma más frecuente de un plasmocitoma solitario de hueso es el dolor en el lugar donde asienta el tumor, como consecuencia de la destrucción ósea que provoca la infiltración de células plasmáticas.

Algunos pacientes también pueden presentar una fractura en el lugar del tumor. Una fractura vertebral puede ocasionar intensos dolores de espalda y contracturas.

Según el Dr. Rajkumar, el dolor o las fracturas en el lugar del tumor son síntomas característicos del plasmocitoma solitario de hueso, pero además habrá síntomas más específicos dependiendo del hueso dañado.

“Por ejemplo, un plasmocitoma solitario de hueso puede crecer en una vértebra y ocasionar compresión medular y parálisis, mientras que un plasmocitoma solitario de hueso en la costilla puede dar dolor al respirar”, dijo el Dr. Rajkumar.

Prevalencia

Radioterapia

El tratamiento clásico de los pacientes con plasmocitoma solitario de hueso es la radioterapia dirigida al lugar donde está el tumor.

Un estudio retrospectivo previo con 206 pacientes con plasmocitoma solitario de hueso indicaba que los pacientes que recibieron radioterapia local tenían una tasa de recaída menor (12 por ciento) que los pacientes que no recibieron radiación (60 por ciento).

Sin embargo no hay acuerdo en la dosis más adecuada de radiación, según recoge la bibliografía. Los estudios publicados han comunicado dosis que oscilan entre los 30 Gray a 60 Gray (Gy), aunque la mayoría de los radio-oncólogos recomiendan dosis entre 40 Gy y 50 Gy. Gray es la dosis de radiación expresada en términos de energía absorbida por unidad de masa tisular.

“Nuestros especialistas en Radioterapia aconsejan 40 Gy, similar a la mayoría de los grupos de trabajo de otros lugares” dijo el Dr. Raymond Alexanian, del Centro Oncológico MD Anderson, en Houston.

Las guías de práctica clínica basadas en la evidencia publicadas por el United Kingdom Myeloma Forum recomendaban al menos 40 Gy a lo largo de 20 sesiones de radioterapia. También recomiendan que la radiación debe dirigirse contra todo el tumor, y superar en 2 cm la región tumoral detectada por la RMN. Para tumores mayores de cinco centímetros se puede usar una dosis mayor (hasta 50 Gy en 25 sesiones).

Cirugía

Pocas veces es necesaria la cirugía, pero puede hacer falta cundo el tumor provoca inestabilidad estructural o deformidades.

En estos casos la radioterapia se administra igualmente, pero después de la cirugía.

Quimioterapia

Según la bibliografía, el uso de quimioterapia como medida adicional o preventiva, también llamada quimioterapia coadyuvante, es discutible para pacientes con plasmocitoma solitario de hueso. Algunos estudios demuestran que no hay beneficio, mientras que otros han sugerido que la quimioterapia coadyuvante previene o retrasa el tiempo de progresión a mieloma.

Un pequeño grupo de 32 pacientes con plasmocitoma solitario de hueso fue analizado de forma retrospectiva y se vio que la quimioterapia coadyuvante retrasó el tiempo medio de progresión a mieloma de 29 meses a 59 meses. Sin embargo, la administración de quimioterapia no disminuyo la frecuencia de progresión a mieloma.

Otro pequeño estudio con 53 pacientes con plasmocitoma solitario de hueso mostró que los pacientes que recibieron radioterapia más quimioterapia tenían una tasa significativamente mayor de supervivencia sin enfermedad después de nueve años que los pacientes que sólo habían recibido radioterapia.

Sin embargo, dado que estos estudios se han hecho sobre grupos reducidos y que los resultados no son concluyentes, algunos especialistas creen que en estos momentos la quimioterapia no tiene lugar en el tratamiento del plasmocitoma solitario de hueso. En lugar de eso, recomiendan el seguimiento clínico después de la radiación.

Según el Dr. Rajkumar, no hay de momento estudios aleatorios que apoyen el uso de quimioterapia coadyuvante en el tratamiento de plasmocitoma solitario de hueso.

“Estamos planificando ensayos clínicos de quimioterapia coadyuvante [en pacientes con plasmocitoma solitario de hueso]. Pero como pasa con todo en medicina, nuestros tratamientos pueden beneficiar o perjudicar; es por eso por lo que necesitamos datos procedentes de ensayos en fase 3 con parámetros de valoración adecuados antes de embarcarnos en nuevos tratamientos de aplicación en la práctica clínica”, dijo el Dr. Rajkumar.

El Dr. Alexanian se mostró de acuerdo en que la quimioterapia coadyuvante no debería ser administrada junto con la radioterapia como tratamientos estandarizados en el plasmocitoma solitario de hueso, al menos por el momento.

“Puesto que la radioterapia es curativa en aproximadamente un tercio de los pacientes bien clasificados [con plasmocitoma solitario de hueso], no estoy a favor de la quimioterapia coadyuvante. Debería ser reservada para la recurrencia de la enfermedad, si es que esta aparece o cuando aparezca” comento el Dr. Alexanian.

Seguimiento

La Clínica Mayo recomienda que los pacientes con plasmocitoma solitario de hueso deben hacerse análisis de sangre y orina para el seguimiento de sus niveles de proteínas, recuento de hematíes, creatinina y niveles de calcio cada cuatro o seis meses durante un año después de completada la radioterapia. Después los controles analíticos se deben mantener con una periodicidad anual.

Si los análisis revelan la presencia de proteína monoclonal en sangre o en orina, o si se produce un incremento en los niveles previos, debe hacerse una resonancia magnética de la columna o un scanner de cuerpo entero con tomografía computarizada por emisión de positrones (PET/CT).

Pronóstico

El tiempo de supervivencia medio para los pacientes con plasmocitoma solitario de hueso es de diez años. Aproximadamente el 75 por ciento de los pacientes permanecen con vida después de cinco años, y el 45 por ciento de los pacientes viven más allá de diez años. Las tasas de supervivencia sin enfermedad a los cinco y diez años son del 45 por ciento y 25 por ciento respectivamente.

Aproximadamente un  50 – 60 por ciento de los pacientes que son diagnosticados con plasmocitoma solitario de hueso progresan a mieloma múltiple incluso después de recibir radioterapia.

Según el Dr. Rajkumar, los pacientes que se curan con radioterapia son probablemente pacientes con verdadero plasmocitoma solitario de hueso. Por otro lado, los pacientes que evolucionan a mieloma múltiple después de la radioterapia podrían haber tenido el mieloma múltiple desde antes de la radiación.

“[El tumor solitario de hueso] es probablemente la primera lesión ósea del mieloma [en pacientes que presentan recaídas después de la radioterapia]. Sin embargo, esto no se puede demostrar dados los límites de las exploraciones radiológicas que se pueden llevar a cabo”, dijo el Dr. Rajkumar.

Estudios retrospectivos previos han averiguado además que dos tercios de los pacientes con plasmocitoma solitario de hueso desarrollan mieloma múltiple en los cuatro primeros años, aunque la progresión puede demorarse hasta 13 años después del diagnóstico.

La progresión a mieloma se cree que empieza o bien desde células plasmáticas en cantidades inapreciables que se encuentran fuera del campo radiado, o bien de células plasmáticas anormales que sobreviven a la radiación.

Además, la presencia de proteína monoclonal en sangre es un factor pronóstico asociado con progresión a mieloma.

“La persistencia de proteínas monoclonales después de la radioterapia obviamente significa enfermedad residual que ha escapado al campo de la radiación,” dijo el Dr. Alexanian.

En un estudio se demostró que los pacientes con plasmocitoma solitario de hueso en los que la proteína monoclonal desapareció después de la radioterapia tenían una tasa de supervivencia libre de enfermedad a diez años del 91 por ciento, comparada al 29 por ciento para los pacientes que seguían teniendo proteína monoclonal después de la radiación.

En otro trabajo se estudiaron 116 pacientes con plasmocitoma solitario de hueso y se vio que había dos factores de riesgo que predecían la progresión de la enfermedad después de cinco años. Estos eran la persistencia de proteína monoclonal en sangre con niveles por encima de  0,5 g/dl uno o dos años después del diagnóstico de plasmocitoma solitario de hueso, y otro era un ratio anormal de cadenas ligeras libres en el momento del diagnóstico.

Los pacientes que no presentaban ninguno de los dos factores tenían un 13 por ciento de probabilidades de evolucionar a mieloma después de cinco años. Los que tenían un factor de riesgo tenían un 26 por ciento de probabilidades, y los que tenían los dos factores acumulaban un 62 por ciento de probabilidades.

Otros factores que incrementan la probabilidad de progresión a mieloma incluyen que el tamaño del tumor sea igual o mayor de cinco centímetros, la edad avanzada, la baja densidad ósea (osteopenia), y el rápido crecimiento vascular dentro de la muestra tumoral (angiogénesis de alto grado).

Para más información consultar entradas relacionadas en el Forum de Beacon (en inglés).