Durante el curso de su enfermedad, los pacientes con mieloma múltiple pueden desarrollar lo que se llama una amiloidosis. La amiloidosis es una enfermedad en la que las proteínas se acumulan en órganos tales como corazón o riñones, dando lugar a daño orgánico y complicaciones asociadas con algunos de los tratamientos para el mieloma múltiple.

El siguiente artículo describe la amiloidosis relacionada con el mieloma múltiple e incluye algunas de las recomendaciones actuales en cuanto al tratamiento para pacientes con este doble diagnóstico.

Qué es la amiloidosis?

La amiloidosis consiste en la acumulación de proteínas en órganos tales como el corazón, los riñones, el hígado, los intestinos, y el sistema nervioso.

Hay tres tipos de amiloidosis: primaria, secundaria, y hereditaria. Cada tipo de amiloidosis se clasifica por su causa subyacente y por el tipo de proteína que se acumula en los órganos.

La amiloidosis primaria es la forma más común de amiloidosis y la única que se da en el mieloma múltiple. Está causada por fragmentos de anticuerpos anormales (llamados cadenas ligeras). Estas cadenas ligeras se pegan unas a otras y se acumulan en distintos órganos del cuerpo. Aunque se desconoce la causa exacta de la amiloidosis primaria, la enfermedad comienza en la médula ósea.

La amiloidosis secundaria está motivada por una infección crónica o una enfermedad inflamatoria como puede ser la artritis reumática. El tratamiento de la infección crónica o de la enfermedad inflamatoria puede ralentizar o detener la progresión de este tipo de amiloidosis.

La amiloidosis hereditaria es una forma muy rara de la enfermedad y la única que se hereda. Lo más frecuente es que la causa sea la mutación del gen que codifica una proteína fabricada en el hígado, lo que da lugar a proteínas de estructura anormal que no pueden ser digeridas por las células, y que se acumulan en los órganos comprometiendo su función normal.

Incidencia de amiloidosis asociada a mieloma múltiple

El mieloma múltiple es un cáncer de células plasmáticas. Estas células son una parte importante del sistema inmunológico, responsables de la producción de anticuerpos, que son una de las defensas de primera línea contra la infección de que dispone el cuerpo. En el mieloma múltiple, las células plasmáticas producen un exceso de un tipo de anticuerpo anormal.

La sobreproducción de anticuerpos anormales pone a estos pacientes en riesgo de padecer amiloidosis.

No todos los pacientes con mieloma desarrollarán amiloidosis. “Cada cadena ligera es un poco diferente”, explicaba el Dr. Rafael Fonseca de la Clínica Mayo.

Él añadía que los pacientes con amiloidosis tienen cadenas ligeras con una estructura que las hace más proclives a pegarse unas con otras.

Se calcula que entre el 10 por ciento y 15 por ciento de los pacientes con mieloma múltiple experimentarán síntomas causados por el desarrollo de amiloidosis durante el curso de su enfermedad. Sin embargo, hasta un 38 por ciento de los pacientes con mieloma pueden presentar amiloidosis pero no notar ninguno de sus síntomas.

Síntomas

Los síntomas de la amiloidosis dependen de qué órganos estén afectados y de la cantidad de proteína acumulada en ellos.

Uno de los síntomas marcadores de amiloidosis es el engrosamiento de la lengua. Esto está causado por el depósito de cadenas ligeras en el aparato digestivo. El acúmulo a nivel gastrointestinal puede provocar pérdida de apetito, diarrea y nausea crónica.

El sistema nervioso también es un sitio habitual de depósito de proteínas. El daño nervioso resultante puede causar un síndrome de túnel carpiano (compresión del nervio mediano a su paso por la muñeca), otro síntoma característico de amiloidosis en pacientes con mieloma múltiple.

Otros síntomas de daño neurológico incluyen hormigueo y adormecimiento en extremidades superiores e inferiores.

Un síntoma adicional exclusivo de la amiloidosis es la aparición de unas pronunciadas ojeras. Esto puede ocurrir cuando las proteínas se acumulan en los tejidos que conectan, sostienen, o rodean otras estructuras y órganos del cuerpo.

Otros síntomas frecuentes incluyen fatiga, pérdida de peso, dificultad para respirar, hinchazón de piernas y aumento del tamaño del hígado.

Los especialistas destacan, sin embargo, que sólo la presencia de síntomas no es suficiente para diagnosticar la amiloidosis.

Para confirmar el diagnóstico se debe llevar a cabo una biopsia de grasa abdominal con aguja fina, o de mucosa rectal, o de médula ósea, y los hallazgos del análisis bioquímico deben cumplir los criterios exigidos para ser etiquetados de amiloidosis.

Tratamiento

El tratamiento de la amiloidosis persigue reducir o eliminar las células plasmáticas que son responsables de la producción de cadenas ligeras anormales. Dicho tratamiento reduce el acúmulo de cadenas ligeras en el organismo, lo que puede aliviar algunos de los síntomas asociados con la amiloidosis.

El tratamiento de la amiloidosis es similar al tratamiento del mieloma múltiple. “Actualmente, muchos tratamientos se pueden usar para ambos [mieloma múltiple y amiloidosis]” dijo el Dr. Fonseca.

Lo normal es que los pacientes reciban un trasplante de células madre junto con quimioterapia a altas dosis.

Los pacientes que no son candidatos para trasplante con células madre pueden recibir melfalán por vía oral y prednisona. También pueden tratarse con quimioterapia intravenosa en forma de dosis medias o altas de melfalán o vincristina (Oncovin)- doxorubicina (Adriamicin)- ciclofosfamida (Cytotoxan).

Se está estudiando el uso de Velcade (bortezomib) y Revlimid (lenalidomida) para el tratamiento de la amiloidosis. Los resultados de ensayos iniciales sugieren que estos fármacos son eficaces para el tratamiento de los pacientes con mieloma.

Sin embargo el tratamiento de la amiloidosis es más difícil que el del mieloma múltiple, debido al daño orgánico asociado. Particularmente desfavorable desde el punto de vista de opciones terapéuticas es el daño en corazón y riñones.

Cuando se considera el doble tratamiento de mieloma múltiple y amiloidosis se deben tener en cuenta el compromiso orgánico existente.

En la actualidad, la investigación en el tratamiento simultáneo de amiloidosis y mieloma múltiple se ha centrado principalmente en consideraciones especiales en relación con terapias de inducción y con altas dosis de melfalán.

Terapia de inducción

Los primeros fármacos de quimioterapia que se administran al paciente constituyen la terapia de inducción. El objetivo de la terapia de inducción es controlar el mieloma, reducir los tumores, y favorecer la obtención de células madre para el trasplante.

Según un estudio publicado en la revista Bone Marrow Transplantation (resumen en inglés), los pacientes diagnosticados con amiloidosis aislada no se benefician de la terapia de inducción previa al trasplante de células madre comparado con el trasplante sin medicación previa.

De hecho, la demora del trasplante durante nueve semanas impidió que el 13 por ciento de los pacientes pudieran recibir el trasplante debido al avance de la amiloidosis, que dio lugar al fallecimiento.

Basadas en este estudio, en la actualidad se recomienda a los médicos que traten directamente con trasplante de células madre a los pacientes con mieloma y amiloidosis asociada.

Si la terapia de inducción es necesaria para reducir el tamaño de un tumor antes del trasplante, se recomienda administrar una tanda corta de dexametasona (Decadron). Además se aconseja no retrasar el trasplante para conseguir una respuesta máxima o completa durante la terapia con inducción.

Tratamiento con altas dosis de melfalán

En la actualidad, dosis altas de melfalán dado en combinación con trasplante de células madre es el tratamiento de elección para ciertos pacientes con mieloma. Sin embargo, el daño en los órganos de pacientes con amiloidosis les pone a riesgo de complicaciones secundarias al tratamiento, que pueden resultar mortales.

Algunos estudios señalan que hasta un 45 por ciento de los pacientes con amiloidosis pueden presentar complicaciones con riesgo vital a consecuencia de la terapia con dosis altas de melfalán y trasplante de células madre, comparado a un dos por ciento en pacientes con mieloma múltiple.

Se sabe que los pacientes que sólo tienen amiloidosis pueden necesitar una reducción en la dosis de melfalán si tienen compromiso cardiaco o más de dos órganos afectados. En estos pacientes, la dosis convencional de melfalán de 200 mg/ m²   puede causar graves complicaciones después del trasplante.

Estudios reciente llevados a cabo tanto en el Centro Médico de la Universidad de Boston (resumen en inglés) y en la Clínica Mayo (resumen en inglés) ofrecen hallazgos similares en pacientes con las dos enfermedades, mieloma y amiloidosis.

El estudio de la Universidad de Boston demostró que los pacientes con las dos enfermedades tenía una tasa mayor de muertes relacionadas con el tratamiento y una tasa inferior de respuesta completa que los pacientes que sólo presentaban una enfermedad.

Además, en el estudio de la Clínica Mayo, los investigadores demostraron que los pacientes con afectación de corazón, riñones, o más de dos órganos tenían pocas probabilidades de ser candidatos a trasplante. Estos pacientes también tenían peor evolución en comparación a los que no tenían afectación orgánica.

Lo normal es que los pacientes con mieloma múltiple más amiloidosis queden excluidos de los ensayos clínicos. El resultado es que se sabe muy poco acerca de la respuesta de estos pacientes a nuevos tratamientos.

Con el fin de comprender mejor a este especial grupo de pacientes, los investigadores destacan la importancia de que sean incluidos en futuros ensayos clínicos.

Grupos de apoyo de amiloidosis

Quienes están luchando contra la amiloidosis se pueden sentir abrumados y aislados por el diagnóstico de esta rara enfermedad. Muriel Finkel, Presidente y fundadora de los Grupos de Apoyo de Amiloidosis ("Amyloidosis Support Groups") perdió un familiar cercano por amiloidosis. Comenzó a organizar grupos de apoyo para pacientes con amiloidosis, cuidadores y familias en 2004 para procurar que la gente “no se sintiera tan sola como nos encontrábamos mi marido y yo”, dijo.

Hoy, siete años después  de su comienzo, los Grupos de Apoyo de la Amiloidosis facilitan a los pacientes un abanico de recursos, desde los más de 20 grupos de apoyo diseminados en Estados Unidos hasta una línea de atención telefónica  gratuita 24/7 así como información sobre la enfermedad, incluyendo ensayos clínicos en marcha y de inicio próximo.

Los Grupos de Apoyo a la Amiloidosis además han reunido a un panel de médicos asesores, que están disponibles para responder a las preguntas de los pacientes sobre la enfermedad. “Somos mensajeros que ayudamos a la gente a estar más informados” dijo Finkel.

Y un mensajero es alguien a quien los pacientes buscan cuando son diagnosticados. “Nosotros los pacientes leemos todo lo que se publica”, dijo Kathy Wilson, una paciente que fue diagnosticada de mieloma múltiple y amiloidosis en 2003. “¡y Muriel nos lo envía! ¡No permite que ignoremos nada!

Myeloma Beacon pronto ofrecerá una entrevista con Kathy, en la que ella compartirá sus experiencias con el mieloma múltiple y la amloidosis.